Asthénozoospermie : mobilité des spermatozoïdes, causes et fertilité

1. Ce que décrit l'asthénozoospermie

Dans un spermogramme, l'asthénozoospermie désigne une proportion diminuée de spermatozoïdes mobiles, en particulier de cellules capables de progresser. Le terme « asthénospermie » est aussi employé dans le langage courant. Il s'agit d'une description du prélèvement, non d'une cause et encore moins d'un diagnostic de stérilité. Les spermatozoïdes sont présents ; c'est leur mouvement qui attire l'attention.

Cette anomalie peut être isolée ou associée à une concentration faible et à une proportion réduite de formes normales, appelée tératozoospermie. L'association est appelée OAT, pour oligo-asthéno-tératozoospermie. Le dossier Oligozoospermie développe cette combinaison. Des profils semblables peuvent pourtant avoir des origines différentes, et une anomalie durable ne se reconnaît pas toujours sur une seule analyse.

Le mouvement des spermatozoïdes participe à leur parcours dans les voies génitales féminines et à la fécondation. Sa diminution peut donc réduire les chances de grossesse. Mais le pourcentage observé au laboratoire ne résume ni la fonction de chaque cellule ni la fertilité du couple. Il faut lire la mobilité avec la concentration, le volume, les autres paramètres et l'histoire reproductive. C'est l'un des principes communs aux recommandations européennes et nord-américaines.

2. Progressive, non progressive, immobile : trois notions distinctes

La mobilité progressive correspond à un déplacement actif vers l'avant, en ligne droite ou suivant une trajectoire suffisamment ample. La mobilité non progressive désigne un mouvement sans progression utile, par exemple de petites oscillations ou un déplacement local. Un spermatozoïde immobile ne présente pas de mouvement observable au moment de la lecture. La mobilité totale additionne les catégories progressive et non progressive.

Le manuel OMS de 2021 distingue également les spermatozoïdes progressifs rapides et lents pour une description plus fine. Certains comptes rendus les regroupent dans une seule catégorie progressive. D'anciens documents utilisent les lettres a, b, c et d ; il est prudent de vérifier la légende du laboratoire plutôt que de comparer directement des lettres ou des colonnes entre examens réalisés selon des éditions différentes.

Un exemple permet de comprendre la différence : 25 % de mobilité progressive et 20 % de mobilité non progressive donnent une mobilité totale de 45 %. La mobilité totale dépasse alors le repère de 42 %, tandis que la mobilité progressive est inférieure au repère de 30 %. Cela n'est pas contradictoire : les deux chiffres répondent à deux questions. L'évaluation est faite sur un échantillon de cellules, dans des conditions standardisées ; elle ne suit pas tous les spermatozoïdes de l'éjaculat.

3. Les repères OMS ne sont pas des seuils de fertilité

Les limites inférieures de référence reprises dans la sixième édition du manuel OMS sont de 30 % pour la mobilité progressive et de 42 % pour la mobilité totale. La vitalité possède son propre repère, à 54 %. Ces valeurs correspondent au cinquième centile d'une population de référence d'hommes dont les partenaires avaient conçu naturellement dans les douze mois. Elles décrivent une distribution statistique ; elles n'ont pas été établies comme des frontières biologiques séparant les hommes fertiles des hommes infertiles.

L'édition de 2010 utilisait notamment 32 % et 40 % pour la mobilité progressive et totale. Une variation de catégorie entre deux éditions peut donc refléter le changement de référentiel plutôt qu'une évolution du patient. Cooper et collègues (2010), puis les analyses critiques de Boitrelle et collègues (2021) et de Paffoni et collègues (2022), rappellent les limites de ces populations de référence et de leur extrapolation.

Un résultat supérieur aux repères ne garantit pas une grossesse ; un résultat inférieur n'exclut pas une conception. Les qualificatifs « légère », « modérée » ou « sévère » ne correspondent pas à une classification OMS universelle de pronostic. Une mobilité progressive très basse appelle une attention particulière, mais la démarche dépend aussi du nombre de cellules disponibles, de leur vitalité et du contexte du couple.

4. Confirmer le résultat et vérifier les conditions de l'examen

La mobilité est sensible aux conditions du recueil et de l'analyse. L'éjaculat doit être recueilli dans le contenant fourni ou validé par le laboratoire, sans lubrifiant ni préservatif ordinaire susceptibles de perturber les cellules. L'abstinence, habituellement de deux à sept jours selon le protocole OMS, est documentée. Une perte de fraction, une fièvre récente ou une difficulté de transport doivent être signalées : le laboratoire ne peut pas interpréter une information qu'il ne connaît pas.

Le délai et la température comptent davantage pour le mouvement que pour certains autres paramètres. L'analyse débute après liquéfaction, selon le protocole du laboratoire, avec une attention au délai d'environ une heure après l'éjaculation. Ce n'est pas une autorisation de transporter le prélèvement sans précaution jusqu'à la dernière minute. Les instructions locales précisent où recueillir, comment transporter et quand remettre l'échantillon.

Lorsque le premier spermogramme est anormal, l'EAU recommande au moins deux analyses consécutives. La variabilité biologique et les erreurs préanalytiques rendent cette confirmation utile. Il n'existe pas de délai unique obligatoire pour chaque contrôle : une immobilité complète, une fièvre récente, un prélèvement non conforme ou le calendrier reproductif conduisent à des organisations différentes. Après une exposition ou une intervention, un contrôle à quelques mois peut être plus informatif qu'un examen répété immédiatement.

Une lecture assistée par ordinateur, souvent appelée CASA, peut décrire des trajectoires et des vitesses. Elle exige une validation et un contrôle qualité ; la présence d'un logiciel ne supprime ni les limites du prélèvement ni celles de la méthode. Le dossier Spermogramme explique l'ensemble du parcours de laboratoire.

5. Un spermatozoïde immobile peut être vivant

La mobilité décrit le mouvement ; la vitalité étudie si la cellule est vivante, notamment à travers l'intégrité de sa membrane. Les deux mesures sont liées sans être interchangeables. Un spermatozoïde vivant peut rester immobile si son flagelle ne fonctionne pas. À l'inverse, une forte proportion de cellules mortes peut expliquer une faible mobilité. On parle alors de nécrozoospermie, qui demande une interprétation différente.

Une mesure de vitalité est particulièrement utile lorsque la mobilité totale est très basse, notamment sous 40 % dans les indications discutées par Agarwal et collègues (2022). Ce chiffre d'indication ne doit pas être confondu avec le repère statistique de 42 % de mobilité totale. Le test permet de savoir quelle part de l'immobilité correspond à une mort cellulaire et quelle part concerne des cellules encore vivantes.

La coloration à l'éosine-nigrosine distingue les cellules qui excluent le colorant de celles dont la membrane est perméable. Cette technique diagnostique ne sert pas à choisir un spermatozoïde destiné à être injecté dans un ovocyte, car le prélèvement testé est coloré. Le test hypo-osmotique observe une réaction de la membrane, souvent visible au niveau du flagelle. En AMP, des techniques adaptées de sélection de cellules vivantes sont mises en œuvre par le laboratoire dans des contextes spécialisés (Moskovtsev et Librach, 2013 ; Ortega et collègues, 2011).

Une immobilité complète n'est donc pas synonyme d'absence de spermatozoïdes utilisables. Elle impose de confirmer la vitalité et de rechercher une cause. Elle ne justifie pas à elle seule un prélèvement testiculaire, et une technique d'ICSI ne dispense pas de cette vérification.

6. Le flagelle, l'énergie et la maturation

Le flagelle est une structure spécialisée, pas un simple filament passif. Son axe interne, l'axonème, comporte classiquement neuf doublets périphériques de microtubules autour de deux microtubules centraux. Des moteurs moléculaires, dont les dynéines, participent aux glissements qui produisent les courbures. D'autres structures, notamment les fibres denses externes et la gaine fibreuse, contribuent à l'organisation mécanique du flagelle.

La pièce intermédiaire porte une gaine mitochondriale. La production et l'utilisation de l'énergie impliquent aussi des voies métaboliques, dont la glycolyse, et des systèmes de signalisation. Il serait donc inexact d'expliquer toute faible mobilité par « des mitochondries fatiguées ». Une anomalie du moteur, de l'architecture, des échanges ioniques ou de la maturation peut donner un mouvement réduit, même si l'apparence générale de la cellule semble peu modifiée.

Après leur production dans le testicule, les spermatozoïdes acquièrent des propriétés fonctionnelles lors du passage dans l'épididyme. D'autres changements surviennent dans les voies génitales féminines. La mobilité observée dans un éjaculat ne représente qu'un moment de cette histoire. Tu et collègues (2020) décrivent la diversité des mécanismes génétiques pouvant perturber le mouvement ; tous ne sont pas reconnaissables sur une image de routine.

7. Les causes acquises et les situations sans cause retrouvée

Une fièvre, une inflammation des voies génitales, certaines expositions ou des médicaments peuvent être associés à une altération des paramètres spermatiques. Le bilan cherche des éléments datés et plausibles : symptômes, épisode infectieux, traitement commencé, exposition professionnelle ou changement récent. Une liste générale de facteurs de risque ne suffit pas à attribuer la cause chez une personne donnée.

Le tabac, des consommations excessives d'alcool et certaines situations métaboliques sont associés à des anomalies spermatiques dans des études observationnelles. Ces associations ne permettent pas de promettre qu'un changement isolé normalisera la mobilité ou conduira à une naissance. Des conseils de santé adaptés restent utiles, sans culpabilisation et sans obligation de repousser toute prise en charge pendant une durée arbitraire.

Une viscosité élevée, une liquéfaction anormale ou une agglutination peuvent compliquer le déplacement et sa lecture. L'agglutination n'établit pas à elle seule la présence d'anticorps antispermatozoïdes. Des cellules inflammatoires peuvent justifier une exploration selon le contexte, mais ne prouvent pas automatiquement une infection bactérienne. Le chiffre de mobilité seul ne constitue pas une indication d'antibiotiques.

Lorsqu'aucune cause n'est identifiée après un bilan adapté, l'anomalie est dite idiopathique. Cela signifie que les outils disponibles n'apportent pas d'explication suffisante. Ce terme ne doit pas être remplacé par une cause séduisante mais non démontrée, ni confondu avec l'infertilité inexpliquée d'un couple dont les examens conventionnels sont normaux.

8. La place de la varicocèle

Une varicocèle est une dilatation du réseau veineux testiculaire associée à un reflux. Elle peut s'accompagner d'anomalies de concentration, de mobilité ou de morphologie. Des mécanismes thermiques et oxydatifs sont étudiés, mais sa présence ne prouve pas qu'elle soit la seule cause d'une faible mobilité.

La discussion d'un traitement concerne surtout une varicocèle clinique, palpable, chez un homme d'un couple infertile avec un spermogramme anormal. Les facteurs féminins, le temps disponible et les autres éléments du bilan doivent entrer dans la décision. Une varicocèle détectée seulement à l'échographie ne conduit pas automatiquement à une intervention.

La méta-analyse d'Agarwal et collègues (2023) rapporte des améliorations de paramètres spermatiques après réparation dans les populations étudiées. La synthèse de Fallara et collègues (2023) examine les résultats de fertilité. Une hausse moyenne de mobilité n'est toutefois pas équivalente à une naissance pour chaque couple. Les indications, la sélection des patients et la qualité des études limitent l'extrapolation d'un chiffre moyen à un pronostic individuel.

9. Stress oxydatif : un mécanisme, pas une explication automatique

Un excès d'espèces réactives de l'oxygène peut altérer les membranes riches en lipides des spermatozoïdes, certaines protéines et l'ADN. Ces mécanismes peuvent participer à une diminution du mouvement. Il existe néanmoins une activité oxydative physiologique, nécessaire à certaines fonctions. Le but n'est donc pas de supprimer indistinctement toute oxydation.

Les tests spécialisés de stress oxydatif ne sont pas tous équivalents. Leur standardisation, leurs références et leur utilité pour guider un traitement demeurent discutées. Une faible mobilité ne permet pas de conclure à un stress oxydatif mesuré, et une hypothèse biologique ne suffit pas à démontrer l'efficacité d'un produit. Le dossier Stress oxydatif détaille ces mécanismes généraux.

La fragmentation de l'ADN spermatique explore encore une autre propriété. Une mobilité basse et une fragmentation élevée peuvent coexister, mais l'une ne mesure pas l'autre. Les tests d'ADN se discutent dans des situations ciblées plutôt qu'en réponse automatique à toute asthénozoospermie.

10. Anomalies du flagelle et bilan génétique ciblé

Une mobilité très diminuée et persistante, surtout lorsqu'elle s'accompagne d'anomalies caractéristiques des queues, peut orienter vers une cause génétique. Le phénotype appelé MMAF, pour « multiple morphological abnormalities of sperm flagella », associe des flagelles absents, courts, enroulés, coudés ou de calibre irrégulier. Il se décrit sur une population de spermatozoïdes et non à partir d'une seule cellule atypique.

Les revues de Wang et collègues (2020), de Touré et collègues (2021) et de Zhou et collègues (2024) montrent une architecture génétique diverse. Certains gènes concernent les moteurs de l'axonème, d'autres son assemblage ou ses structures accessoires. Un examen morphologique ordinaire peut orienter, mais il ne nomme pas le gène en cause. Une morphologie apparemment peu modifiée n'exclut pas non plus une anomalie fonctionnelle génétique.

L'analyse se décide en consultation spécialisée, avec une description précise du phénotype, les antécédents et un conseil génétique. Un panel ou un séquençage ne fournit pas toujours une réponse ; un variant de signification incertaine ne doit pas être présenté comme une cause démontrée. Le risque de transmission et les possibilités de prise en charge dépendent du résultat établi. Les recherches du caryotype ou des microdélétions Y répondent surtout à d'autres indications, notamment une production spermatique très diminuée : elles ne remplacent pas l'exploration d'un défaut qualitatif du flagelle.

11. Quand penser à une dyskinésie ciliaire primitive ?

Les cils respiratoires et le flagelle spermatique partagent une partie de leur organisation. Certaines maladies génétiques des cils peuvent donc affecter le mouvement des spermatozoïdes. Une dyskinésie ciliaire primitive est notamment évoquée devant une histoire respiratoire ancienne : infections répétées, toux chronique, sinusites, bronchiectasies ou problèmes ORL persistants. Une disposition inversée de certains organes peut être présente, mais son absence n'écarte pas la maladie.

Tous les hommes atteints n'ont pas le même profil de fertilité. Les conséquences spermatiques varient selon le gène et l'organisation des structures concernées. Inversement, une asthénozoospermie fréquente et isolée ne constitue pas un diagnostic de dyskinésie ciliaire. Les revues de Sironen et collègues (2020) et de Jayasena et Sironen (2021) insistent sur cette diversité.

Une suspicion conduit à une évaluation dans un centre compétent, en lien avec l'andrologie et les spécialistes respiratoires. Le bilan peut associer plusieurs méthodes fonctionnelles et génétiques. Le dossier n'invite pas à effectuer seul un test génétique à partir d'un spermogramme ; le choix des examens exige un contexte clinique cohérent.

12. Le bilan au-delà du compte rendu

La consultation examine le projet de grossesse, sa durée, les grossesses antérieures, les résultats déjà obtenus et leurs conditions de recueil. Elle recherche les antécédents testiculaires, les infections, les interventions, les traitements et les signes respiratoires ou familiaux évocateurs. Une paternité passée n'exclut pas une anomalie actuelle. L'examen clinique peut repérer une varicocèle palpable, une anomalie testiculaire ou d'autres indices utiles.

Le bilan hormonal est orienté par les autres paramètres et l'examen, notamment une concentration basse, des troubles sexuels, de petits testicules ou des signes endocriniens. Une mobilité isolément diminuée ne suffit pas à imposer une batterie identique de dosages à tous. Les indications d'échographie diffèrent entre recommandations et se discutent aussi selon le contexte. Une culture du sperme ou une recherche d'infection se prescrit pour répondre à une suspicion, non pour traiter empiriquement un pourcentage.

Le bilan de la partenaire avance en parallèle. L'âge, l'ovulation, les facteurs tubaires et le temps disponible modifient le choix entre observation, correction d'une cause et AMP. L'infertilité masculine ne se traite pas comme une mesure isolée déconnectée du couple. Une immobilité complète confirmée appelle une orientation spécialisée sans attendre des contrôles successifs dépourvus de question clinique.

13. Traiter ce qui est identifié

La prise en charge dépend d'abord de la cause. Une infection documentée, une exposition évitable, un traitement perturbateur ou une varicocèle répondent à des démarches différentes. Une amélioration peut être possible dans certains contextes acquis ; elle n'est pas garantie. Les traitements nécessaires ne doivent pas être arrêtés sans discussion avec le prescripteur.

Les traitements hormonaux concernent des indications précises et ne constituent pas une réponse universelle à une mobilité basse. La testostérone exogène et les anabolisants peuvent au contraire freiner la production de spermatozoïdes ; ils ne sont pas des traitements d'une asthénozoospermie dans un projet de grossesse. L'indication d'une prise en charge endocrinienne repose sur un diagnostic, pas sur un chiffre de mouvement.

Pour certaines anomalies structurelles génétiques, il n'existe pas de médicament établi qui reconstruise le flagelle. Les options d'AMP peuvent contourner une partie du défaut sans le corriger. Les recommandations de l'Académie européenne d'andrologie sur l'OAT (Colpi et collègues, 2018) et les textes AUA/ASRM permettent de distinguer les traitements ciblés des prescriptions empiriques. Ce dossier ne propose ni posologie ni protocole d'automédication.

14. Antioxydants : regarder les résultats cliniques

Un mécanisme oxydatif plausible ne démontre pas qu'un antioxydant oral améliorera la fertilité. Les essais étudient des populations, des molécules et des critères très différents. Une amélioration de mobilité sur un spermogramme n'a pas la même valeur qu'une augmentation des naissances vivantes. Les résultats des petites études ne peuvent pas être transposés sans réserve à toutes les formulations ni à toutes les causes.

La revue Cochrane de de Ligny et collègues (2022) souligne une très faible certitude sur certains bénéfices reproductifs et des limites méthodologiques importantes. L'essai MOXI de Steiner et collègues (2020) n'a pas montré d'amélioration pertinente des paramètres spermatiques ou des naissances vivantes avec le mélange étudié. Les méta-analyses de Li et collègues (2022) et d'Agarwal et collègues (2023) rapportent certains signaux favorables, mais ne suppriment pas les problèmes d'hétérogénéité et de qualité des essais.

La synthèse de Ye et collègues (2024) replace ces interventions dans un ensemble plus large de traitements de l'infertilité masculine. Il n'est pas justifié de présenter une supplémentation systématique comme une solution établie. Les effets indésirables, les interactions, le coût et surtout le risque de retarder un bilan utile entrent dans la discussion.

15. Grossesse naturelle, insémination, FIV et ICSI

Une conception naturelle reste possible dans certaines asthénozoospermies. Le nombre de spermatozoïdes mobiles apporte une information différente du pourcentage : il dépend aussi du volume et de la concentration. Un faible pourcentage dans un éjaculat riche en cellules n'est pas identique au même pourcentage avec une concentration très basse. La durée du projet et les facteurs féminins restent déterminants ; aucun calcul simple ne fournit une probabilité individuelle fiable à partir de la mobilité seule.

Pour une insémination intra-utérine, le laboratoire prépare les spermatozoïdes. Le nombre de cellules mobiles après préparation aide à discuter les chances, mais les seuils varient entre études et centres. Un résultat brut ne choisit donc pas automatiquement la technique. Une FIV conventionnelle peut être envisagée dans certaines situations, tandis qu'un facteur masculin important ou un antécédent de mauvaise fécondation peut conduire à l'ICSI.

L'ICSI injecte un spermatozoïde dans un ovocyte. Elle contourne une partie du besoin de déplacement, sans corriger la cause ni garantir la fécondation, le développement embryonnaire ou une naissance. En immobilité totale, la sélection de cellules vivantes devient centrale. La revue d'Ortega et collègues (2011) décrit les options spécialisées ; le choix actuel dépend des méthodes et de l'expérience du laboratoire.

Un spermatozoïde éjaculé vivant et immobile peut être utilisable dans certains contextes. Le recours à des spermatozoïdes testiculaires n'est ni obligatoire ni systématiquement supérieur. Il répond à une indication individualisée, distincte de l'azoospermie, où la recherche de cellules porte sur une absence confirmée dans l'éjaculat. Un conseil génétique accompagne les situations où une anomalie transmissible a été identifiée.

16. Suivi et interprétation dans le temps

Le suivi doit répondre à une question : confirmer une anomalie, examiner la récupération après une fièvre, apprécier une intervention ou préparer une tentative d'AMP. Comparer sans fin des résultats obtenus dans des conditions différentes peut augmenter l'inquiétude sans améliorer la décision. Une variation isolée ne prouve ni une guérison ni une aggravation.

Le temps nécessaire pour observer un changement dépend de la cause et du renouvellement des cellules. Un contrôle à quelques mois peut être pertinent après certaines interventions, mais ne constitue pas une promesse de récupération à une date fixe. Lorsque le temps reproductif du couple est limité, le suivi andrologique et la discussion d'AMP peuvent avancer ensemble.

Un compte rendu de mobilité ne mesure ni la virilité ni la responsabilité personnelle. Une explication précise, la discussion des options et un accompagnement si nécessaire font partie de la prise en charge. Ce dossier fournit des repères documentaires ; un professionnel connaissant l'ensemble du bilan est nécessaire pour interpréter un résultat individuel.

17. Questions fréquentes

18. Références

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