Oligozoospermie : causes, bilan, OAT et fertilité

1. Une concentration basse, pas un diagnostic de stérilité

L'oligozoospermie désigne une concentration réduite de spermatozoïdes dans l'éjaculat. Le mot décrit une mesure faite au laboratoire. Il ne dit pas pourquoi cette mesure est basse, depuis combien de temps elle l'est, ni si une grossesse peut survenir. Le terme courant « oligospermie » est souvent employé dans le même sens ; « oligozoospermie » évite cependant de confondre un petit nombre de cellules avec un faible volume de liquide séminal.

Le repère inférieur publié dans le manuel de l'Organisation mondiale de la santé de 2021 est de 16 millions de spermatozoïdes par millilitre. Ce chiffre provient d'une distribution observée chez des hommes de couples ayant conçu naturellement en un an. Il n'a pas été établi comme une limite en dessous de laquelle la fécondation deviendrait impossible. Des hommes dont la concentration est inférieure à ce repère ont conçu ; d'autres, dont le résultat est supérieur, consultent pour infertilité (Campbell et collègues, 2021).

L'infertilité masculine est donc une question plus large qu'une concentration. Elle s'évalue avec l'histoire reproductive, le temps écoulé et le bilan de la partenaire. Un chiffre isolé ne suffit pas à lui donner une cause ou un pronostic.

2. Concentration, nombre total et repères OMS

La concentration est un nombre par unité de volume. La numération totale correspond à tous les spermatozoïdes contenus dans l'éjaculat : on l'obtient en multipliant la concentration par le volume effectivement recueilli. Les deux informations sont complémentaires. Un prélèvement à 10 millions/mL avec un volume de 4 mL contient 40 millions de spermatozoïdes au total. À l'inverse, 20 millions/mL dans 1 mL représentent 20 millions au total. Dans le premier exemple, la concentration est basse mais la numération totale dépasse le repère de 39 millions ; dans le second, c'est l'inverse.

Ces valeurs ne sont ni des objectifs de traitement ni une liste de conditions à remplir pour concevoir. Le 5e centile signifie qu'une petite partie des hommes de la population de référence avaient un résultat inférieur. Il existe un large chevauchement entre les résultats d'hommes fertiles et ceux d'hommes infertiles. L'édition 2010 utilisait notamment 15 millions/mL pour la concentration ; cette différence rappelle que les repères dépendent des données et de la méthode, pas d'une frontière biologique immuable (Cooper et collègues, 2010 ; OMS, 2021).

3. Formes sévères, cryptozoospermie et azoospermie

Une concentration inférieure à 5 millions/mL est fréquemment qualifiée de sévère. C'est un terme descriptif utilisé en pratique et dans les recommandations pour signaler une diminution importante. Il ne constitue pas une classification OMS universelle en degrés « léger, modéré, sévère », ni un seuil de stérilité. Il attire surtout l'attention sur la nécessité de confirmer la mesure et de rechercher un défaut de production, parfois génétique.

Dans la cryptozoospermie, aucun spermatozoïde n'est observé à l'examen direct, mais quelques cellules sont retrouvées après concentration de l'échantillon. L'azoospermie correspond à l'absence de spermatozoïdes après une recherche appropriée. Ces situations demandent une technique de laboratoire adaptée ; elles ne se distinguent pas par l'aspect du sperme.

La présence de spermatozoïdes utilisables dans l'éjaculat change la discussion thérapeutique. Une concentration très faible ne justifie pas d'emblée une biopsie ou une micro-TESE : ces procédures répondent à d'autres indications. Dans certaines formes profondes ou fluctuantes, la conservation de cellules éjaculées peut être discutée, sans supposer que l'azoospermie serait une évolution inévitable.

4. L'OAT : trois paramètres, pas une cause unique

Le sigle OAT signifie oligo-asthéno-tératozoospermie. Il associe une concentration faible, une mobilité diminuée et une proportion réduite de formes morphologiquement normales. L'asthénozoospermie concerne le déplacement des cellules, notamment leur progression vers l'avant. La tératozoospermie concerne l'évaluation de leur forme sur un frottis coloré, suivant des critères précis. Les résultats peuvent être associés parce qu'une même atteinte de la spermatogenèse influence plusieurs paramètres.

Le repère de mobilité progressive est de 30 %, celui de mobilité totale de 42 %, et celui de formes normales de 4 % dans les données OMS 2021. Un pourcentage de formes normales faible ne veut pas dire que chaque spermatozoïde est inutilisable. La morphologie est une mesure exigeante, sensible à la préparation du frottis, aux critères et à la lecture. Elle ne se traduit pas directement en un risque de malformation de l'enfant.

Une OAT n'est pas une étiologie. Un déficit hormonal, une atteinte testiculaire ou une situation sans cause identifiable peuvent donner des profils proches. À l'inverse, une concentration basse peut être isolée. Le médecin lit la combinaison des résultats, leur persistance et leur contexte plutôt que le sigle seul. Le dossier Spermogramme détaille la manière dont ces paramètres sont mesurés.

5. Confirmer un résultat et vérifier le recueil

Les paramètres spermatiques varient chez un même homme. Une valeur basse lors d'un premier examen peut rester basse, se normaliser ou fluctuer. L'EAU recommande au moins deux analyses consécutives lorsque la première est anormale. L'AUA/ASRM souligne également l'intérêt de deux examens, idéalement espacés d'au moins un mois dans son texte de discussion. L'objectif est de caractériser une situation durable, pas de retenir le résultat le plus inquiétant.

Les conditions de recueil sont essentielles. Le manuel OMS prévoit habituellement une abstinence de 2 à 7 jours, à documenter sur le compte rendu. L'éjaculat doit être recueilli en totalité, selon les instructions du laboratoire. La perte de la première fraction, souvent riche en spermatozoïdes, peut fausser la numération. Il faut la signaler, de même qu'une difficulté de transport ou un délai non conforme. Prolonger volontairement l'abstinence pour « accumuler » des cellules n'est pas une manière fiable d'améliorer la fertilité.

Une fièvre récente peut perturber les résultats pendant plusieurs semaines. Après une exposition ou un traitement, un contrôle vers trois mois peut être pertinent. Il n'est pourtant pas nécessaire d'attendre automatiquement trois mois pour confirmer toute anomalie : une diminution profonde, un recueil incomplet et le calendrier du couple peuvent conduire à une autre organisation. Le délai est choisi par le médecin et le laboratoire, pas à partir d'une règle unique.

6. Où et comment les spermatozoïdes sont-ils produits ?

La production se déroule dans les tubes séminifères des testicules. Les cellules germinales y traversent plusieurs étapes de division et de maturation avant de devenir des spermatozoïdes. Les cellules de Sertoli assurent leur environnement de développement ; les cellules de Leydig, situées entre les tubes, produisent la testostérone sous l'influence de la LH. La FSH participe au fonctionnement des cellules de Sertoli. Après leur sortie du testicule, les cellules poursuivent leur maturation dans l'épididyme.

Cette organisation explique pourquoi une concentration basse peut avoir plusieurs origines. Le problème peut se situer dans le signal hormonal, le tissu testiculaire ou, plus rarement dans certains contextes, le transport. Un changement d'exposition ne se lit pas instantanément sur le spermogramme : le renouvellement prend plusieurs semaines à quelques mois. Cela n'autorise pas à promettre une récupération à une date fixe (Tournaye et collègues, 2017).

7. Quelles causes rechercher ?

Le bilan commence par des possibilités concrètes : un antécédent de testicule non descendu, une torsion, un traumatisme important, une infection documentée, une chimiothérapie ou une radiothérapie. Ces événements n'ont pas tous les mêmes conséquences ; leur date, leur sévérité et les résultats antérieurs comptent. Une atteinte testiculaire peut réduire la production de manière partielle, sans faire disparaître tous les spermatozoïdes.

Les causes hormonales sont moins fréquentes mais importantes à identifier, car certaines répondent à un traitement ciblé. Un défaut de stimulation hypothalamique ou hypophysaire peut diminuer la spermatogenèse. Les causes génétiques comprennent des anomalies chromosomiques et des microdélétions du chromosome Y, plus souvent recherchées dans les formes profondes. Une varicocèle clinique peut également être associée à des anomalies spermatiques, sans être automatiquement leur seule explication.

Les médicaments et les expositions doivent être examinés avec précision. La testostérone exogène et les stéroïdes anabolisants peuvent supprimer la stimulation de la production. Certains traitements oncologiques sont gonadotoxiques. Une obstruction partielle est envisagée dans des contextes sélectionnés, mais elle ne doit pas être attribuée à toute concentration basse. Les grandes cohortes de centres spécialisés, comme celle de Punab et collègues (2017), montrent la diversité des situations ; elles ne donnent pas une fréquence valable pour tous les hommes de la population.

Lorsqu'aucune cause n'est identifiée malgré le bilan, on parle d'anomalie idiopathique. Ce n'est pas la même chose que l'infertilité inexpliquée d'un couple dont le bilan conventionnel est normal. « Pas de cause retrouvée » signifie que les examens disponibles n'expliquent pas le résultat, non que celui-ci serait imaginaire ou imputable à un comportement.

8. La consultation d'andrologie

La consultation met le compte rendu dans son histoire. Le médecin demande depuis quand une grossesse est recherchée, s'il existe des grossesses antérieures, quels examens ont été faits et dans quelles conditions. Une paternité passée n'exclut pas une anomalie actuelle. Les antécédents familiaux, les interventions, les infections, les traitements et l'utilisation éventuelle d'anabolisants font partie du même entretien.

L'examen porte sur les caractères sexuels secondaires, les testicules, les épididymes et les canaux déférents. Le volume testiculaire et la recherche d'une varicocèle palpable apportent des indices, pas un diagnostic à eux seuls. Un examen physique reste utile même lorsque le laboratoire fournit un résultat très détaillé : il peut orienter un bilan hormonal ou génétique qui ne serait pas choisi sur la concentration seule.

Une anomalie importante justifie de consulter sans attendre arbitrairement une année supplémentaire. Le bilan de la partenaire avance en parallèle, car son âge, sa réserve ovarienne, l'ovulation et les facteurs tubaires influencent les décisions et le temps disponible. Certains profils spermatiques peuvent aussi attirer l'attention sur la santé générale ; cela ne signifie pas qu'une concentration basse prouve une maladie grave (Esteves et collègues, 2011 ; AUA/ASRM, 2021).

9. Ce que peut apporter le bilan hormonal

Les dosages hormonaux explorent la régulation de la production. L'EAU recommande de mesurer la testostérone totale, la FSH et la LH dans les oligozoospermies et azoospermies. L'AUA/ASRM retient un bilan hormonal dans des situations comprenant notamment l'oligozoospermie, l'azoospermie, de petits testicules, des troubles sexuels ou des signes endocriniens. La prescription et les conditions de prélèvement sont adaptées au contexte clinique.

Une FSH élevée peut soutenir l'hypothèse d'une altération de la production testiculaire. Une FSH normale ne l'exclut pas. Des gonadotrophines basses ou inadaptées avec une testostérone basse orientent vers un défaut central, mais les résultats doivent être confirmés et lus ensemble. La prolactine, l'inhibine B et d'autres explorations sont demandées sur indication ; elles ne constituent pas une batterie obligatoire pour toute concentration basse.

Le déficit gonadotrope est une situation particulière, décrite dans le consensus de Boehm et collègues (2015). Son traitement vise à rétablir les signaux nécessaires à la spermatogenèse. Il ne faut pas confondre cette prise en charge avec une supplémentation en testostérone : celle-ci peut améliorer certains symptômes hormonaux tout en freinant les spermatozoïdes.

10. Caryotype et chromosome Y : des indications différentes

Une concentration très faible peut justifier un bilan génétique, surtout lorsqu'elle s'accompagne d'indices de production testiculaire altérée. Le caryotype étudie le nombre et la structure des chromosomes. La recherche de microdélétions Y examine des régions particulières de ce chromosome. Ce sont deux examens distincts, avec des indications qui ne se superposent pas.

AUA/ASRM : amendement 2024

L'amendement recommande le caryotype en cas d'infertilité primaire avec azoospermie ou concentration inférieure à 5 millions/mL, associée à une FSH élevée, une atrophie testiculaire ou un diagnostic de production spermatique altérée. Dans ce même contexte d'infertilité primaire et de défaut de production, la recherche des microdélétions Y est recommandée pour une azoospermie ou une concentration inférieure ou égale à 1 million/mL. Le seuil de cet examen a été abaissé dans l'amendement ; celui du caryotype ne l'a pas été (Brannigan et collègues, 2024).

EAU : tableau de recommandations

Le tableau formel de l'EAU propose le caryotype et le conseil génétique en cas d'azoospermie ou de concentration inférieure à 5 millions/mL. Pour le chromosome Y, il recommande la recherche à 1 million/mL ou moins et de l'envisager en dessous de 5 millions/mL. Le texte explicatif du chapitre discute également un seuil de 10 millions/mL pour le caryotype ; ce dossier distingue ce passage du tableau de recommandations, sans fabriquer une règle harmonisée.

Ces nombres ne sont pas des seuils de stérilité et ne remplacent pas l'avis spécialisé. Les résultats génétiques peuvent modifier le conseil, la prise en charge et la discussion de transmission. Une délétion AZFc peut notamment être transmise à un fils conçu avec les spermatozoïdes paternels. L'analyse de CFTR n'est pas systématique dans toute oligozoospermie : elle répond surtout à une absence des déférents ou à une obstruction évocatrice (Kohn et collègues, 2019 ; Krausz et collègues, 2024).

11. Échographie et examens complémentaires

Les recommandations ne sont pas parfaitement identiques sur l'échographie scrotale. L'AUA déconseille son utilisation systématique dans le bilan initial ; l'EAU la propose chez l'homme infertile avec une recommandation faible. Elle peut aider à examiner les testicules, une anomalie de palpation ou une varicocèle. L'indication ne se résume donc pas à « concentration basse = échographie obligatoire ».

L'échographie endorectale ou l'IRM pelvienne répondent à une suspicion d'obstruction distale, notamment dans certains profils associant absence de spermatozoïdes, faible volume et pH acide. Elles ne sont pas prescrites pour toute oligozoospermie. La spermoculture est orientée par le contexte infectieux ; des antibiotiques ne sont pas justifiés par le seul nombre de spermatozoïdes.

La fragmentation de l'ADN spermatique explore un autre aspect que la concentration. Son étude se discute dans des situations ciblées, pas comme examen d'entrée systématique. Une biopsie testiculaire diagnostique de routine n'est pas non plus la suite habituelle d'une concentration basse avec des cellules présentes dans l'éjaculat.

12. Mode de vie, expositions et médicaments

Arrêter le tabac, limiter les consommations excessives d'alcool et prendre en charge une maladie métabolique sont des mesures de santé raisonnables. Les associations observées entre certaines expositions et les paramètres spermatiques ne démontrent pourtant pas qu'une modification isolée permettra une naissance. Le conseil doit rester réaliste : pas de promesse de « détox », pas d'accusation et pas de délai imposé avant toute prise en charge.

La fièvre, les expositions professionnelles et les médicaments sont à documenter. Les modalités et la durée de l'exposition comptent plus qu'une liste générale de produits à éviter. Les traitements nécessaires ne doivent pas être interrompus sans discussion médicale. Les effets de la chimiothérapie et de la radiothérapie dépendent des molécules, des doses et des champs traités ; la préservation se discute avant le traitement lorsque cela est possible (Meistrich, 2013).

La testostérone exogène et les anabolisants méritent une attention particulière. En freinant la LH et la FSH, ils peuvent faire chuter la production jusqu'à l'azoospermie. La récupération après arrêt supervisé est variable. Les délais étudiés chez des volontaires sains en contraception hormonale ne permettent pas de prédire exactement ceux d'un homme après un usage prolongé d'anabolisants (Liu et collègues, 2006).

13. Traiter une cause identifiée, pas un chiffre

Lorsque le bilan trouve une cause traitable, l'objectif est de la prendre en charge. Dans un hypogonadisme hypogonadotrope, des gonadotrophines peuvent stimuler la production. Les résultats dépendent du contexte initial et du temps de traitement ; ils ne se généralisent pas aux OAT idiopathiques. La méta-analyse de Rastrelli et collègues (2014) concerne ce cadre hormonal précis.

Les modulateurs des récepteurs aux œstrogènes ou les inhibiteurs de l'aromatase peuvent être utilisés dans certaines indications spécialisées. Leur statut réglementaire et leur place varient. Une prescription empirique ne se déduit pas d'une concentration basse, et ce dossier ne propose ni posologie ni protocole d'automédication. Les infections documentées, les effets médicamenteux et les obstacles anatomiques répondent chacun à une démarche différente.

Quand discuter une varicocèle ?

Le traitement d'une varicocèle est surtout discuté lorsqu'elle est palpable, qu'il existe une infertilité et que le spermogramme est anormal. Le bilan de la partenaire et le calendrier du couple font partie de la décision. Une varicocèle visible uniquement à l'imagerie ne justifie pas automatiquement une intervention.

La revue Cochrane de Persad et collègues (2021) relève une amélioration possible des grossesses, mais une incertitude sur les naissances vivantes. Une amélioration de concentration n'est pas équivalente à une naissance. Le choix entre chirurgie, radiologie interventionnelle et autre stratégie se construit sur l'indication et les contraintes, non sur la promesse de rendre tous les paramètres normaux.

14. Antioxydants : distinguer hypothèse et bénéfice démontré

Le stress oxydatif est un mécanisme étudié dans l'infertilité masculine. Cela ne démontre pas qu'un antioxydant oral corrige nécessairement une oligozoospermie. La revue Cochrane de de Ligny et collègues (2022) rapporte un signal possible sur certains résultats, avec une très faible certitude et des limites méthodologiques. Les populations, les formulations et les critères de jugement diffèrent beaucoup entre essais.

L'essai randomisé MOXI, publié par Steiner et collègues (2020), n'a pas montré d'amélioration pertinente des paramètres spermatiques ou des naissances vivantes avec la formulation étudiée. Il n'autorise ni à déclarer toutes les formulations définitivement inefficaces, ni à présenter la supplémentation comme un traitement validé. La synthèse d'Agarwal et collègues (2021) souligne également la nécessité de sélectionner et d'évaluer les indications.

Les effets indésirables, le coût et le risque de retarder une prise en charge utile sont à considérer. Aucun complément ne doit remplacer la recherche d'une cause, le bilan du couple ou une stratégie d'AMP lorsqu'elle est indiquée.

15. Grossesse naturelle, insémination, FIV ou ICSI

Une grossesse naturelle peut survenir avec une concentration basse, mais sa probabilité ne se calcule pas sur ce chiffre seul. L'étude prospective de Zinaman et collègues (2000) illustre l'intérêt de lire plusieurs paramètres dans le contexte du couple. La durée du projet, la fréquence des rapports et les facteurs féminins comptent. Le temps reproductif disponible peut conduire à discuter une assistance sans attendre une normalisation incertaine.

L'insémination intra-utérine utilise des spermatozoïdes préparés au laboratoire. Le nombre de cellules mobiles utilisables après préparation est une information différente de la concentration brute. La revue d'Ombelet et collègues (2014) retrouve des seuils hétérogènes selon les études. Un faible nombre de spermatozoïdes mobiles diminue les chances sans constituer un verdict individuel absolu ; il n'existe pas ici de concentration universelle séparant automatiquement insémination et FIV.

La fécondation in vitro met les gamètes en présence au laboratoire. L'ICSI consiste à injecter un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle peut contourner certains obstacles à la fécondation, notamment dans un facteur masculin important, mais ne traite pas la cause de la concentration basse. Elle ne garantit ni fécondation, ni développement embryonnaire, ni naissance.

Le centre d'AMP choisit une stratégie avec le couple en fonction de tous les résultats, y compris ceux de la partenaire et les tentatives précédentes. Si des cellules éjaculées sont utilisables, un prélèvement testiculaire n'est pas automatiquement nécessaire. Un conseil génétique accompagne les situations où le bilan révèle une anomalie susceptible d'être transmise.

16. Évolution, suivi et préservation

Le suivi répond à une question clinique : confirmer la situation, évaluer une intervention ou préparer une tentative d'AMP. Il ne consiste pas à comparer sans fin des chiffres prélevés dans des conditions différentes. Le médecin tient compte des variations du recueil et du temps nécessaire pour qu'un changement se manifeste. Une progression ou une diminution isolée ne suffit pas à conclure que la maladie s'améliore ou s'aggrave.

La cryoconservation peut être discutée dans certaines formes très sévères ou fluctuantes, et avant un traitement gonadotoxique. Elle permet de conserver des cellules disponibles ; elle ne garantit pas leur utilisation future ni une grossesse. L'oligozoospermie n'évolue pas systématiquement vers une azoospermie, et aucune trajectoire individuelle ne se déduit du qualificatif « sévère ».

Le résultat peut être difficile à recevoir. Il ne mesure ni la virilité ni une responsabilité personnelle. Une explication claire, la discussion commune des options et un soutien psychologique si nécessaire font partie de la prise en charge. Ce dossier apporte des repères documentaires ; seul un professionnel connaissant l'ensemble du bilan peut interpréter un résultat individuel.

17. Questions fréquentes

18. Références

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